主题：快速鉴别各类毒蛇咬伤

毒蛇咬伤诊断明确后，必须快速判断是属于哪一类毒蛇咬伤。如局部症状不明显，而全身症状如神经系统中毒反应较重，多为神经毒类毒蛇咬伤，这类蛇有海蛇、金环蛇、银环蛇。若局部剧烈疼痛，伤口出血不止，肿胀明显，多为血循类毒蛇咬伤，如五步蛇、蝰蛇、烙铁头和竹叶青咬伤。咬伤后局部和全身中毒症状均明显，并有明显神经系统症状，多为混合类毒蛇咬伤，如蝮蛇、眼镜王蛇咬伤。那么，这三类毒蛇咬伤症状的简易鉴别见表21。

表21  血循毒、神经毒、混合毒毒蛇咬伤的简易鉴别

蛇 毒 类 型 常 见 类 型		血循毒	神经毒	混合毒
		尖吻蝮、竹叶青、烙铁头蛇、圆斑蝰蛇	金环蛇、银环蛇、海蛇	眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇
局部症状	齿龈 红肿疼痛 伤口出血 水（血）疱，淤斑，溃疡，坏死 伤口及周围麻木，瘙痒	大而深 明显 有 常有   无	浅而小 无或较轻 很少见 早期没有，晚期亦少见   有	较大、较深 明显 有或较轻 有   无或少有
全身症状	潜伏期 眼睑下垂 复视 畏寒，发热 恶心，呕吐 广泛出血 麻痹神经或呼吸   平均病程   理化检查	10~30分钟 无 无 有 少见 常有 一般无   7~15天 白细胞增多，红细胞减少，出凝血时间延长，尿中常出现红细胞，大便时有时会出现阴血阳性，以及心、肝、肾的异常改变	1~4小时 有 有 少见 有 常见 常见   2~5天   血、尿、大便多正常，心电图可出现心肌损害等改变	1小时左右 有 有 有 有 有 有   5~7天   白细胞增多，红细胞数多正常，尿液有时出现蛋白和管型

 

⑴ 神经毒类毒蛇咬伤   背着类毒蛇咬伤初期，仅有麻木感或轻微痛感，症状常发生在1~6小时后，开始只是头晕乏力、视物模糊、腹痛呕吐、全身筋肉疼痛，继而病情发展迅速，并很快出现神志朦胧、表情淡薄，眼睑下垂、言语不清、口角流涎、吞咽困难、呼吸短促，直至昏迷抽搐、瞳孔散大，神经本能反射完全消失，最后死于急性呼吸衰竭。

神经毒类毒蛇咬伤，由于毒素作用的潜伏期较长，早期症状轻微，临床上局部以不红、不肿、不痛为其咬伤的主要特点，诊断时极易被忽视。但发病后神经毒素吸收迅速，故危险性很大，贵在早期诊断与治疗。若治疗及时，渡过危险期，一般恢复较快，不留后遗症。

⑵ 血循毒类毒蛇咬伤  这类蛇咬伤后数分钟即出现伤口剧痛或灼痛。伤口出血不止，肿胀蔓延迅速。伤口周围出现水泡、血泡、淤斑，周围淋巴管炎和淋巴结肿大、触痛、舌质红、苔黄、脉弦数。严重者咯血、呕血、便血、血尿，血压急剧下降，出现休克，昏迷，发生急性循环衰竭与肾功能衰竭。

⑶ 混合毒类毒蛇咬伤  这类蛇为血循毒和神经毒两种症状并存组成。局部症状类似血循毒类毒蛇咬伤，伤后即出现局部疼痛，肿胀明显，伤口周围有水泡、血泡、瘀点、淤斑，已形成局部溃疡、组织坏死。全身症状类似神经毒类症状，伤后1~6小时左右，出现头晕、视物模糊、四肢乏力、恶心呕吐，继而病情迅速恶化，昏迷、抽搐、呼吸麻痹，最后死于急性呼吸衰竭、急性循环衰竭和急性肾功能衰竭。

混合毒类毒蛇咬伤潜伏期短，早期即有头痛、肿胀，出血类似血循毒类毒蛇咬伤，全身症状出现比较慢。因此，早期易于血循毒混淆，应注意随诊，以免误诊。