编译 / 李媛

夏天腹泻成了常客，每次腹泻都是肠道菌群的大洗牌，近年各种类型的益生菌的逐渐推广。益生菌是一个庞大的产业，推销势头也很强劲，从而引起了广泛的社会关注，也包括不少质疑。益生菌，包治百病还是风靡一时？益生菌到底是否该用？什么时候用？如何用？同时益生菌种类繁多，解答这些问题需要各种菌株分别讨论。

内容提要

1.支特定益生菌治疗急性胃肠炎、预防抗生素相关腹泻和院内腹泻、预防坏死性结肠炎的证据相对充分。

2.有一定证据支持特定益生菌可预防或治疗婴儿腹痛、幽门螺旋杆菌感染、神经性皮炎等，但仍需进一步研究。

3.并不是所有的益生菌都是一样的。任何一种或几种益生菌的混合，其临床作用和安全性不应该被扩大到其他益生菌。

4.在特定人群使用已被高质量RCT证实有效的益生菌是合理的。

5.不鼓励在没有临床获益证据支持的情况下使用益生菌产品。

▼什么是益生菌？

根据2014年益生菌和益生元国际科学协会（ISAPP）的定义，益生菌是指“摄入足够量后，对宿主有益的活着的微生物”。“活”是益生菌的基本要求。目前为止用的最多的益生菌是乳酸杆菌、双歧杆菌和布拉氏酵母菌。不过新型的益生菌也是当下的研究方向。视不同国家和地区的规定，益生菌可以作为食物补充剂或食物成分，也可以作为药物。

益生菌的作用机制尚不明确，ISAPP的专家提出了三个可能的主要机制：1. 益生菌属：抗移植性、酸/短链脂肪酸产物、调节肠道透过性、病原菌的竞争性排斥等；2. 益生菌株：合成维生素、直接拮抗、巩固肠道屏障、胆盐代谢、酶活性、中和致癌物等；3. 特定菌株：免疫反应、生成特定生物活性产物、内分泌影响、神经影响等。

▼益生菌有用吗？安全吗？

益生菌必须要有足够的剂量才能产生健康获益。益生菌的最优剂量尚不明确，不同的益生菌以及不同的使用条件剂量也不同。使用高质量RCT研究所证实的治疗方案（包括剂量、配方、疗程）是较为稳妥的。

总体来说，益生菌对健康人群是安全的，但对特殊人群需要注意，包括免疫抑制的人群、早产儿、严重疾病、器质性心脏病、住院、中心静脉置管、有益生菌肠道移位风险的患者。益生菌整体或单个菌株是否绝对安全仍需更多的研究。

很多临床工作者对于市面上的益生菌产品的可靠性感到担忧。事实上，很多研究，包括最近报道的受污染的益生菌补充剂相关的早产儿致死性毛霉菌感染事件，都对微生物质量和许多商业益生菌产品产生了质疑。膳食补充剂并不像药物那样受到严格的监控。

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▼急性胃肠炎

急性胃肠炎仍是儿童的主要疾病之一，补液是治疗的关键。2014年，欧洲儿童胃肠病学、肝病学和营养协会（ESPGHAN）基于系统性综述，推荐除补液外，加用益生菌治疗之前健康的急性胃肠炎患儿，包括鼠李糖乳杆菌GG （LGG）和布拉氏酵母菌，两者证据级别低，强烈推荐。罗伊氏乳杆菌DSM 17938则证据级别更低，推荐强度弱。

结论：与欧洲的指南保持一致，急性胃肠炎的患儿可考虑使用益生菌。

▼日托儿童感染的预防

日托儿童呼吸道和/或胃肠道感染风险都更高。一个系统性综述（2014年6月）评价了益生菌预防急性上呼吸道感染（URTI）的作用。该综述发现，益生菌组比安慰剂组URTI发生次数少，但是两组URTI发生次数的比值比是相似的。有些证据其证据级别很低或非常低。

一个只关注鼠李糖乳杆菌GG（LGG）的系统性综述（2012年9月）。相比于安慰剂组，口服LGG降低了急性中耳炎、URTI的发生率和抗生素的使用。

一个RCT研究评估了持续3个月每天口服罗伊氏乳杆菌DSM 17938（1*108CFU）对预防腹泻的作用，研究对象为336名健康的墨西哥日托儿童。相比于安慰剂组，罗伊氏乳杆菌DSM 17938组平均腹泻次数、腹泻平均持续天数都显著减少/缩短了，不仅在干预期，随后3个月的随访亦是如此。试验组在3个月和6个月时，呼吸道感染发生率也显著降低了。

结论：现有的数据显示，有些益生菌如鼠李糖乳杆菌GG和罗伊氏乳杆菌DSM 17938可能对社区获得性感染有一些作用，但仍需重复研究证实。

▼功能性胃肠道紊乱

婴儿腹痛的自然史包括一个最痛的时刻，然后变轻，基本无需治疗。但是孩子不停的啼哭，给看护者带来很大的苦恼，那么益生菌能否治疗和/或预防腹痛呢？

结论：口服罗伊氏乳杆菌DSM 17938似乎可减少母乳喂养婴儿腹痛啼哭的次数，但在配方奶喂养的孩子身上还不那么清楚。罗伊氏乳杆菌DSM 17938预防婴儿腹痛很有前景，但还需其他独立团队进一步研究。

▼预防幽门螺旋杆菌感染

常规抗生素治疗的幽门螺旋杆菌清除率并不令人满意，且治疗相关的副作用也一直是一个问题。一系列的系统性综述和meta分析显示补充益生菌可以增加幽门螺旋杆菌的清除率和/或降低抗幽门螺旋杆菌治疗的副作用。

结论：幽门螺旋杆菌感染的患者在使用标准的根除治疗方案的同时，补充特定的益生菌（如布拉氏酵母菌）可以改变根治率和/或副作用的风险。但是在儿童方面的证据仍很有限。

▼抗生素相关腹泻（AAD）的预防

抗生素相关腹泻（AAD）的发生率因诊断标准不同而不同，儿童的发生率在5%-40%之间。一些meta分析的证据表明，大多数益生菌可以显著降低普通人群（主要是成人）AAD的发生率。

2012年一项meta分析显示相比于对照组，益生菌组AAD发生率显著降低。对于儿童来说，预防AAD最有效的益生菌为布拉氏酵母菌和鼠李糖乳杆菌GG （LGG）。

结论：服用证明有效的特定益生菌可考虑用于预防AAD。

▼功能性便秘

结论：有限的证据并不支持儿童使用益生菌来治疗功能性便秘。

▼预防过敏

有假说认为，肠道菌群异常（原因可能包括分娩方式、新生儿期使用抗生素、喂养方式等）对过敏性疾病的发生有一定影响。那么能否通过益生菌/益生元调节肠道菌群来预防过敏？

2015年世界过敏组织（WAO）建议：1. 对孩子过敏高危的孕妇使用益生菌；2. 对孩子过敏高危的母乳喂养的女性使用益生菌；3. 对过敏高危的孩子使用益生菌。所有的建议基于的证据级别都很低，而且没回答应使用哪种益生菌来降低湿疹风险？什么时候开始/停止口服益生菌？多大剂量才有效？

结论：益生菌整体可降低湿疹风险，但还不足以推荐常规使用益生菌来预防湿疹。我们仍需数据进一步明确使用何种益生菌、剂量和最有效的给药方案。